2021.02.12 - [분류 전체보기] - [오늘 하루 보험 이야기 4] 실비보험 질병 & 상해 입원비 청구 꿀팁

실비보험이 모든 질병이나 상해들에 대하여 무조건 다 보상해주지 않습니다. 실비보험이 의외로 보상되지 않는 부분도 상당히 많은대요. 한번 의료 실비보험으로 보상받지 못한 치료들을 한 번 알아보고자 합니다. 일반적으로 보험을 가입한 계약자가 있고, 피보험자는 보험혜택을 받은 당사자로서, 진료를 받은 본인을 가리킵니다. 보험 계약자와 피보험자가 동일할 수도 있고, 다를 수도 있는대요. 예를 들면 자신이 보험혜택을 보기 위해 가입한 경우에 계약자와 피보험자가 동일하고, 부모님이 계약을 가입한 경우에 계약자가 되고, 그 보험 혜택을 받은 자녀들이 피보험자가 될 수도 있습니다.

[보상받지 못한 공통사항]

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에는 보상받을 수 없습니다. 

2. 보험 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우입니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우입니다.

4. 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않는 때 악화된 부분입니다.

5. 치과, 한방치료입니다.

6. 본인부담금 상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급이 가능한 금액입니다.

7. 건강검진, 예방접종, 인공유산입니다.

8. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임 검사와 수술, 불임 복원술, 보조 생식술, 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용입니다.(단. 질병치료의 목적으로 인한 경우에는 보상합니다.)

9. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용입니다. (단, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 보상합니다.)

10. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비입니다.

11. 진료와 무관한 제비용입니다.(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등). 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비입니다. 

12. 자동차 보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비입니다.(본인 부담 의료비 제외)

13. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비입니다.

 [보상받지 못한 질병보장의 경우]

1. 정신과 질환 및 행동장애입니다.(F04-F99)

2. 여성 생식기의 비염증성 장애로 습관성 유산, 불임 및 인공 수정 관련 합병증입니다.(N96-98)

3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우입니다(O00- O99)

4. 선천성 뇌질환입니다(Q00-Q04)

5. 비만입니다(E66)

6. 비뇨기계 장애입니다(N39, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 비급여 부분입니다( I 84, K60-K62)

8. 인간 면역 결핍 바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비입니다

9. 단순한 피로, 권태입니다.

10. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환입니다.

11. 발기부전, 불감증, 단순 코골음, 단순 포경, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 비급여 대상에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환입니다.

[보상받지 못한 상해보장의 경우]

1. 전문 등반, 글라이더 조정, 스카이 다이빙, 스쿠버 다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩입니다

2. 모토보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범,  흥행 또는 시운전입니다.

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승한 경우입니다.

4. 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 발생한 의료비입니다.

5. 전쟁, 외국인 무력행사, 혁명, 내란, 사변 폭동입니다.

☆ 만약에 실비보험을 청구했을 때 보상이 되지 안된다고 하면 무조건 알겠다고 하지 마시고, 고객센터에 전화해서 보험약관 제외 질병 코드번호 어디에 해당되어 보상이 제외되었는지 다시 되묻고 확인하세요.  그리고 비급여라고 무조건 보상받지 못한 것이 아니라 40%를 보상받을 수 있는 거도 놓치지 마시고요.

☆ 건강식품의 경우에도 치료의 목적으로 의사의 처방전의 의한 경우는 보상받습니다. 

☆ 자동차 보험과 산재보험의 경우에 실비보험에서 보상받지 못합니다 하지만, 자동차 보험과 산재보험으로 치료 중에도 우리 자신도 모르게 본인 부담금 의료비가 발생할 수 있음으로 꼭 놓치지 말아야 할 게 있습니다.  

-  병원에서 본인 부담금이 발생했는지, 그 내역과 금액을 꼭 확인하십시오. 그리고 발생한 경우에 진료비 영수증과 진료비 세부 내역을 챙기세요.

- 자동차보험과 산재 보험사로부터 우리가 보상받지 못하고, 우리가 지불하는 부분이 발생했는지 확인하고 만약에 있으면 객관적 자료를 자동차보험과 산재보험 담당자에게 요구하십시오.(병원에 자동차보험과 산재 보험사가 지불하지만, 나중에 내 합의금에서 병원비가 공제되는 내역입니다.)

해당 자동차 보험과 산재 보험사 담당자들이 병원비 전체 중에서 얼마를 자동차 보험과 산재보험에서 병원비를 보상 지불해주고, 얼마를 보상해주지 않았는지 그 자료를 확인하시기 바랍니다. 

위에서 말씀드린 병원에서 발생하는 본인 부담금과 또 하나는 자동차 보험과 산재 보험사에서 치료비를 부담해 주지만 나중에 보상받지 못하고, 우리가 합의금에서 공제되는 경우가 있습니다. 이 두 자료를 실비보험을 가입한 해당 보험사에 제출하시면 건강보험이 적용되지 않음으로 40%를 보상받을 수 있음으로 꼭 챙기세요. 고센터에서는 무조건 자동차 보험과 산재 보험으로 실비 적용을 받을 수 없다고 주장하면 예외 항목으로 자기 부담금의 경우에 40%를 보상해줄 수 있다고 예외 규정을 제시하시면 됩니다.(공통사항 12번 참조)

☆ 공통사항에 해외에서의 경우 보상을 받지 못한다고 하지만, 해외에서 질병이나 상해로 치료를 받은 경우에도 무조건 안 되는 것이 아니라 보험사와 가입 연도에 따라 40%를 돌려받을 수도 있음으로 해당 보험사 고객센터에 전화해서 미리 확인해 두세요.

※ 요즈음 너무나 다양하게 실비보험이 변화하고 같은 보험사에서 가입한 경우라도 가입 연도에 따라 다름으로 일일이 나열할 수 없음을 양해 부탁드려요.

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