실비보험은 이제 제2의 국민건강보험이라 불릴 정도죠. 실비보험은 보험사의 입장에서 지급률이 높은 상품으로써 그리 달갑지 않은 보험이라 할 수 있는대요. 질병& 상해 통원 치료비는 실비보험 보험사와 가입시기에 따라 보상 한도와 보상 범위,  보험 갱신주기 등이 다릅니다. 이러한 나열은 내가 가입한 보험사 실비보험의 증권과 보험 약관을 보면 됩니다. 그런데 보통 이러한 것들을 드러다 보면 그리 쉽지 않은 보험용어들로 인하여 이해하기란 쉽지 않습니다. 

따라서 오늘은 보험사마다 약간의 차이가 있지만 공통사항을 알려 드리고자 합니다.  실비보험을 가입했다면 반드시 버릇처럼 질병 & 상해 통원치료의 경우에는 아래의 서류를 준비하시면 됩니다. 

1. 진료비 계산서·영수증

2. 진료비 세부 (산정) 내역서

3. 처방전

4. 약제비 영수증

☆ 만약에 처방전과 약제비 영수증이 없는 경우도 종종 있는대요. 이때에는 진료비 계산서ㆍ영수증과 진료비 세부 (산정) 내역서만 제출하는데 보험사에서 때로 질병코드번호가 기입된 서류를 추가적으로 요구하는 경우도 있는대요. 이 때는 질병코드 번호가 기입된 서류(의사소견서, 진단서 등)를 병원 발급받기 위해서는 서류비용을 부담하는 경우가 발생합니다.

※ 미성년자(자녀)의 경우에는 해당 보험사에 보험금을 청구하거나 해당 치료받은 병원에서 서류를 발부받을 때에 보험 청구자(부모님들)에게 가족관계 증명서 또는 주민등록 등본을 요구합니다. 그리고 추가적으로 주민등록증이 없는 자녀를 증명할 수 있는 자녀의 학생증(여권 등)을 요구하는 경우도 있음으로 학생증(여권 등)을 미리 복사해서 준비하시고, 위의 서류와 함께 제출하셔야 합니다. 미리 꼭 챙기세요. 보험사와 병원은 객관적 증명 사실을 요구함으로 이 서류를 꼭 챙기셔야 하네요.

1. 진료비 계산서·영수증

의사 선생님께 진료를 받고 나서 우리는 진료비를 계산합니다. 그때에 병원에서 발행됩니다. 이때에 통원치료비 보상과 공제 금액은 다양합니다. 예를 들면 통원 치료비 보상한도의 70%~90%를 보상해주고, 나머지 10~30%를 보상해주지 않을 경우도 있고, 통원치료비 10~50만 원 보상한도의 5천 원 공제도 있습니다. 따라서 진료비가 적게 나오면 10~20% 공제의 경우나 5천 원~2만 원 공제에 해당되면 청구를 해도 받을 금액이 없게 됩니다.

☆ 내가 가입한 실비보험의 통원치료비 보상범위와 횟수를 보험증권이나 해당 보험사의 고객센터에 문의해서 미리 확인해두시는 게 좋습니다.

어떤 질병의 경우에는 반복해서 계속 치료받아야 할 경우에는 한 병원과 한 약국을 지정해서 다니는 것이 좋은 대요. 그 이유는 나중에 치료가 끝나고 나서 병원과 약국에 진료비와 약제비를 말하면 총망라해서 한꺼번에 서류를 받을 수 있는 장점이 있는대요. 병원이나 약국이 마음에 안 들어서 옮길 경우가 많음으로 가능한 매번 받아서 보관 파일에 정리해두는 방법도 있는대요. 

보관파일을 두 개 만들어서 하나는 보험사에 아직 청구하지 않는 청구용 파일 서류를, 하나는 보험사에 청구해서 지급받게 될 파일 서류입니다. 그리고 추가적으로 스마트폰으로 서류를 사진 찍어서 청구 파일 폴더와 보상 지급받은 파일 폴더로 정리해두시는 것도 추천드려요.   때로 청구했는지 안 했는지 헷갈릴 때는 홈페이지나 해당 보험사 앱, 그리고 고객센터를 통해 팩스로 무조건 청구하시면 보험사에서 지급한 경우에는 이미 청구했다고 통지를 받게 됩니다. 그러나 보험사의 말을 무조건 믿지 말고 언제, 어느 은행으로 입금했는지 물어보시고 확인하십시오.

2. 진료비 세부 (산정) 내역서

진료비 세부 내역서 또는 진료비 세부 산정 내역서는  진료 내용에 대하여 구체적으로 어떻게 비용이 들어가든지 자세히 기록한 말 그대로 내역서입니다. 

 3. 처방전

처방전에 반드시 한 번 체크하셔야 할 것은 질병 분류번호입니다. 질병 분류번호에 따라 보상이 되는 여부를 보험사에서 판단함으로 질병 분류번호가 없으면 보상받을 수 없는대요. 보험사에서도 자신들의 임의로 보상을 해주고, 보상을 해주지 않고 하는 것이 아니라 질병 분류번호에 따라 보상범위가 이미 정해져 있음으로 반드시 질병 분류번호를 확인하시고, 서류를 제출하셔야 합니다. 실비보험에 무조건 청구했다고 다 보상받는 것이 아니라 보상 못한 않는 질병도 생각보다 많네요.

 ☆ 만약 통원치료비 보상이 되지 않는다고 전화나 문자나 카톡으로 답변이 오면 고객센터에 전화를 해서 질병코드 번호 어디에 해당되어 보상되지 않는지를 꼭 확인해보세요.

 ☆ 병원에서 진료를 받거나 보험 청구를 하다 보면 급여와 비급여라는 용어를 접하게 되는대요. 보험사에서 급여의 경우는 건강보험으로 적용되어 지원되는 병원비이고, 비급여는 건강보험이 적용되지 않는 병원비입니다. 병원에서 진료를 받다 보면 간호사님들이 비급여 항목이라고 우리에게 알려주는데요. 비급여 항목이라는 말은 그 항목 치료비는 건강보험 적용을 받지 못하고, 우리가 부담해야 한다고 통보해주는 것입니다. 이런 경우의 비급여 치료비는 40%(공제금액 포함)만 보상을 받게 됩니다.

4. 약제비 영수증

약제비를 따로 청구하는 실비보험도 있고, 통원 치료비에 포함되어 청구하는 실비 보험도 있는대요. 요즈음은 약국에서 봉투에 영수증을 발부함으로 그 부분을 잘라서 청구하시면 됩니다. 또는 영수증을 별도로 달라고 하셔도 됩니다

위의 서류들을 준비하시고 스마트폰으로 해당 보험사 홈페이지나 앱으로 들어가셔서 공동 인증서, 휴대폰, 카카오페이, 지문 등으로 로그인하시고(사전 회원가입 필수), 본인 인증이 되면 초기화면 세줄 모양을 클릭(터치) 하시고 보험금 청구를 터치하시고 하나하나 클릭(터치)하시면서 보험금 청구(신청)를 하시면 되는대요.

위의 서류를 제출할 때는 바로 사진을 찍거나 미리 찍어서 앨범에서 불러서 하는 두 가지 방법이 있는데 편한 방법대로 하시면 좋을 듯싶네요.

☆ 질병& 상해로 통원치료의 경우는 최초 질병 발병일(병원 처음 진료받은 날)로부터 180일(6개월)만 적용됩니다. 그리고 180일(6개월)이 지나고 나서 다시 그 질병으로 인한 보상을 받을 수 있네요. 이건 법적으로 정한 것입니다. 예를 들어 실비 보험을 가입 후에 고혈압이 발생하여 병원 치료를 주기적으로 받는 경우에 1년 중에서 6개월은 통원치료비 보상받고, 6개월은 보상받지 못합니다

보험사에 따라서는 추가적으로 통원치료 횟수를 정한 경우가 있음으로 보험증권을 확인하시는 방법이 있는데 찾기란 그리 쉽지 않게 되어 있네요 따라서 보험사 고객센터에 문의하시면 친절하게 알려 줍니다. 보험사별, 가입 연도 메 따라 통원 횟수 제한 여부가 다릅니다. 만약 통원 횟수가 제한되는 경우에는 치료가 끝날 때까지 차근차근 서류를 모으셔서 큰 금액부터 그 횟수에 맞추어서 제출하시면 됩니다. 

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